ヒューマンエラー

19/31 医療現場

医療現場においては、治療はチームで行われるのが通常です。たとえば、医師が処置を決定し、薬剤師が薬を調合し、看護師はそれらに従って患者に処置を行うという流れを考えます。医療過誤については、医師に関しては、その後のプロセスで処置のミスが指摘されやすいのに対して、患者に一番近い看護師に関しては、ミスが指摘されづらいということが知られています。このように、スタッフ間の連携が必要な場合に、あるスタッフのエラーを他のスタッフが指摘して防ぐことが出来ずに事故になってしまう過程を坂道を雪玉が転がり落ちるイメージで表現するのがスノーボールモデルです。