ヒューマンエラー
21/31 スノーボールモデル

【テロップ】
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【ノート】
このスタッフ間の引き継ぎが何回か行われてエラーが積み重なると事故が発生してしまいます。したがって、前の担当者のエラーを検出し、指摘し、必要であれば訂正するというエラーの防護が適切に行われることが事故の防止には必要です。