ヒューマンエラー

23/31 スイスチーズモデル

事故発生モデルとしては、スイスチーズモデルという考え方も知られています。スイスチーズモデルは、スライスされた穴の開いたスイスチーズの重なりで、ミスをした場合の人的要因、技術的要因、組織要因の階層的な防護を表現したものです。ミスをしても通常は階層的な防護でカバーされますが、偶然に全ての防護要因で脆弱さが顕在化した場合に、事故が発生すると考えます。