ヒューマンエラー
24/31 スイスチーズモデル

【テロップ】
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【ノート】
スイスチーズモデルでは、スライスチーズ一枚一枚を作業者、設備機器、環境条件に見立てます。スライスチーズの穴は、作業者の注意、覚醒水準の低下、設備機器の使いにくさ、不調、作業環境の劣悪さ等に相当します。