ヒューマンエラー
25/31 スイスチーズモデル

【テロップ】
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【ノート】
安全文化、トップマネジメントはこの穴の位置や大きさに影響すると考えます。例えば、安全を軽視するような文化であれば、穴の大きさが大きくなると考えます。