ヒューマンエラー
27/31 スイスチーズモデル

【テロップ】
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【ノート】
一旦光がスライスチーズを貫通してしまった場合、階層的な防護によっても危険を阻止できなかった場合には、事故が発生します。エラー防止のためには、この穴を見つけて塞ぐことや、階層的な防護を増やすことなどが重要です。